תסמונת אשרמן - הידבקויות בחלל הרחם

הגדרה - תסמונת זו היא תוצאה של נזק לרירית הרחם, הגורמת לחסימה חלקית או מלאה של חלל הרחם ו / או תעלת צוואר הרחם, וכתוצאה מכך הפחתת הדימום הווסתי, עד היעלמותו, ובנוסף אי פוריות או הפלות חוזרות. הפגיעה בחלל הרחם עשוייה להיות ללא כל הידבקויות אלא רק החלפת רירית הרחם ברקמה צלקתית פיברוטית.
 

סיווג - על מנת להעריך את היקף הידבקויות, לקבוע את הטיפול המתאים ביותר, וכן לחזות את תוצאות הטיפול, סיווג נכון של המחלה הכרחי. לאורך זמן, הוצעו מגוון סיווגים של התסמונת שהתבססו על כלי אבחון שונים כגון צילום רחם, היסטרוסקופיה וממצאיהם ועל המדדים הקליניים.
בשנת 1988 הציע החברה האמריקאית לפוריות מערכת אובייקטיבית לסיווג של הידבקויות תוך רחמיות המבוססים על ממצאי צילום נרחם, הממצאים בהיסטרוסקופיה וכמות הדימום הווסתי  לעומת זאת, האגודה האירופית של היסטרוסקופיה (ESH) ו החברה האירופית של הגינקולוגית אנדוסקופיה
(ESGE) אימצה את סיווג שהציע Wamsteker  מהולנד. יש לזכור כי אף אחד מאותם מערכות סיווג לא אומת על ידי מחקרים קליניים מספקים, גם לא לשם הערכת תוצאות פוריות לאחר ניתוח. לכן במקרים אלו יש לבצע בדיקת היסטרוסקופיה אבחנתית, בדיקת אולטראסאנד ולעיתים תלת מימד וצילום רחם על מנת להעריך את מידת הנזק.

 

סיבות להיווצרות הידבקויות תוך רחמיות
 

נזק לרחם ההריוני - הנזק לחלל הרחם בעת הריון מוכר כגורם העיקרי לתסמונת אשרמן. נזק זה יכול להיגרם על ידי גרידה הרחם בתקופה שלאחר הלידה,  לאחר הפלה ספונטנית או במהלך להפסקת היריון, וגם על ידי ניתוח קיסרי. אחד ההסברים האפשריים לכך שדווקא הרחם ההריוני מהווה גורם סיכון להופעת תסמונת אשרמן שדווקא בזמן זה מבצעים התערבויות כגון גרידה, הרמה הנמוכה של אסטרוגן בזמן הפעולה  / הגרידה ולאחריה, דווקא כאשר רירית הרחם תלויית אסטרוגן עבור התחדשות. בהיסטרוסקופיה אבחנתית ניתן להדגים הידבקויות רחמית ב- 40% מן הנשים שעברו הסרה כירורגית של שאריות השליה לאחר הלידה או לאחר גרידה חוזרת .  גם נזק לרירית הרחם שלא במהלך הריון עלול לגרום לתסמונת אשרמן. לאחר גרידה אבחנתית, כריתת שרירנים, או אפילו לאחר החדרת התקן תוך רחמי. הופעה של הידבקויות תוך רחמיות יכולה להופיע גם לאחר היסטרוסקופיה ניתוחית. כגון הסרת מחיצה, או לאחר כריתה היסטרוסקופית של שרירן בודד או שרירנים מרובים. הידבקויות תוך רחמיות מופיעות לעיתים קרובות בעקבות אבלציה רירית הרחם.  

השילוב של נזק כמו גרידה יחד עם דלקת רחמית- זיהום, בשילוב עם מצב של אסטרוגן נמוך, עשוי לפעול כסינרגיזם ולהוביל ליצירת הידבקויות והיצטלקות.

תסמינים
הסימפטומים של תסמונת אשרמן כוללים הפרעות בוסת כולל מיעוט וסת או העדר וסת, אי פוריות, הפלות חוזרות, וסיבוכי הריון אחרים. הסיבות האפשריות לפגיעה בפוריות הינן חסימה של פיות החצוצרות, חסימה של תעלת צוואר הרחם ופגיעה ברירית הרחם ומניעת השתרשות תקינה.

סיבוכי הריון אחרים
דווח על עלייה בשיעור ההפלות,  ההריונות החוץ רחמיים כולל הריונות צווארים, בשיעור לידות המוקדמות גבוה יותר, האטה  בגדילה התוך רחמית (IUGR) והתפתחות שלייה חודרנית.

בירור ואבחון
לפני המצאת ההיסטרוסקופ, צילום הרחם היה קו הבירור הראשון להערכת חלל הרחם.  גם כיום, רופאי נשים רבים מתייחסים לצילום הרחם כאל הבדיקה הראשונית.  ניתן בעזרת צילום הרחם לראות פגמי מילוי, פיות החצוצרות מעבר צבע ופיזור. אך אין ספק היום כי ההיסטרוסקופיה האבחנתית היא בדיקת הבחירה הנותנת תמונה ישירה של חלל הרחם מיקום ההידבקויות ומצב הרירית.היסטרוסקופיה אבחנתית מבוצעת במרפאתי ללא צורך במשככי כאבים וולא הכנה מיוחדת.
בדיקת האולטראסאונד עשוייה לסייע בזיהוי הרירית או תגובה לטיפול אסטרוגני, וניתן להיעזר בבדיקה לא פולשני זו כאשר פעולה אחרת כגון היסטרוסקופיה או צילום רחם אינם אפשריים בעיקר כאשר החלל חסום לחלוטין, בדיקת אולטראסאונד עשויה לתת מידע לגבי הרירית מעל אזור החסימה ולנבא הצלחה לאחר הניתוח ההיסטרוסקופי.

היסטרוסקופיה אבחנתית
היסטרוסקופיה, לעומת בדיקות רדיולוגיות יכולה בצורה מדויקת יותר, ובאופן ישיר  לאשר את קיומן, ומידת החומרה של הידבקויות תוך רחמיות ואיכות רירית הרחם. ההיסטרוסקופ מוכנס באופן ישיר או באופן מודרך על ידי אולטרסאונד הבדיקה ההיסטרוסקופית נחשבת לכלי הבחירה בהדגמת חלל הרחם ותקינות הרירית. פעולה מבוצעת במרפאתי לכל מבוטחות מכבי לאומית ומאוחדת עם השתתפות עצמית בלבד. 

 

טיפול
מטרת הטיפול בתסמונת אשרמן לשחזר את גודלו וצורתו של חלל הרחם, למניעת הישנותם של הדבקויות, לסייע בהתחדשות רירית הרחם הפגועה, ולשחזר התפקוד התקין לשם השגת הריון תקין.


היסטרוסקופיה ניתוחית
היסטרוסקופיה ניתוחית נחשבת לטיפול המועדף בתסמונת אשרמן בשל אופיו הזעיר פולשני ובעיקר בזכות הראייה הישירה. הפרדת ההידבקויות מתחילה קרוב לצוואר ואט אט מגיעים לאזור הפונדוס והקרניים. לפעמים, ניתן להפריד הידבקויות ע"י עצם המגע של ההיסטרוסקופ, ללא צורך בשימוש בחשמל. במקרים רבים ניתן לבצע זרת בעזרת מספריים או חיתוך לייזר או דיאתרמיה. לשימוש במספריים יתרון כי הוא מאפשר פתיחת הידבקויות ללא שימוש באנרגיית חום ויתכן שמפחיתה פגיעה ברירית הרחם וסיבוכים הקשורים בפגיעה טרמית. השימוש בחשמל לטיפול בהידבקויות תוך רחמיות כולל מחט מונופולרית או ביפולרית (Versapoint). לעיתים ניתן לבצע הפרדת הידבקויות במהלך ההיסטרוסקופיה האבחנתית ללא צורך בהרדמה במרפאה.
הניתוחים מבוצעים באסותא רמת החיל, HMC- הרצליה 

שיטות הנחייה
פתיחת ההידבקויות התוך רחמיות עשויה להיות קשה מבחינה טכנית, במיוחד אם הידבקויות
הן גסות. ניתוח זה דורש ניסיון רב ומיומנות מכיון שמצב זה טומן בחובו סיכון משמעותי לניקוב הרחם, במיוחד בעת הרחבת תעלת הצוואר והחדרת ההיסטרוסקופ. לכן לעיתים יש צורך בהנחיית ההיסטרוסקופ בכניסה לחלל לעיתים עי אולטראסאונד ולעיתים רחוקות עי ביצוע לפקרוסקופיה במקביל. במהלך הלפרוסקופיה ניתן להעריך את מצב האגן ולאבחן ולטפל בכל הפתולוגיה במקביל כגון אנדומטריוזיס או הידבקויות אגניות.

"ערוגות"
טכניקה זו תוארה בקבוצה קטנה של נשים עם חסימה מלאה וחוסר תגובה של רירית הרחם. לשם הגדלת חלל הרחם, וחשיפת רירית הרחם התפקודית מבוצעים חתכים עד לשריר הרחם, בגישה היסטרוסקופית מבוצעים 6 חתכים עמוקים 4 מ"מ אורך לתוך המיומטריום, עם 2-3 חתכים לרוחב בפונדוס . פעולה זו נעשית בהנחיית לפרוסקופ או אולטראסטנד בטני. בסוף הניתוח, צוואר הרחם מורחב עד  הגר 12-18 למניעת היצרות צוואר הרחם.

ניתוח חוזר

עקב השכיחות הרבה של הישנות של הידבקויות תוך רחמיות,  יש ליידע את המטופלות על האפשרות לניתוח חוזר. זה נכון במיוחד במקרים של הידבקויות קשות בהן הצורך בניתוחים חוזרים גבוה.

סיבוכים
סיבוכים במהלך פתיחת הידבקויות כוללים ניקוב של הרחם (פרפורציה), דימום, דלקת אגנית, והחמרת ההידבקויות.


מניעת הידבקות חוזרת לאחר הניתוחֿ

התקנים תוך רחמי למניעת הריון (IUD)- החדרת התקן תוך רחמי היה בשימוש נרחב לשם מניעת הידבקות חוזרת ודווח כיעיל במספר מחקרים. ההמלצה היא על שימוש בהתקן ספירלה- לולאה ולא על התקן נחושת העלולו לגרום לתגובה דלקתית. התקנים אלו אינם בשימוש זמין במדינות רבות כולל ארה"ב. עד כה, לא בוצעו מחקרים אקראיים מבוקרים, אשר בדקו את התועלת של התקן תוך רחמי המכיל נחושת במניעת הידבקות לאחר ניתוח. החדרת של התקן תוך רחמי עלול לשאת גם סיכון קטן של ניקוב של הרחם. למרות דיווחים על הצלחות השימוש בהתקנים הולך ופוחת.

בלון קטטר פולי
מספר מחקרים דיווחו על שימוש קטטר פולי המוחדר לחלל הרחם עם בלון מנופח למשך כמה ימים לאחר פתיחת הידבקויות כדי למנוע הישנות, מסקנתם הייתה כי קטטר פולי היה בטוח ויעיל יותר במניעת הידבקויות מחדש לאחר הפרדת הידבקויות. מחקרים השוואתיים רנדומאליים דרושים כדי לאמת התוצאות אלו כולל תוצאות הפוריות. עם זאת, החדרת בלון פולי קטטר עלול להיות מלווה בזיהום עולה מהנרתיק,  בלון מנופח מגביר הלחץ על דפנות הרחם, אשר עלול לגרום לירידה בזרימת הדם לקירות הרחם עם אפשרות לפגיעה בהתחדשות רירית הרחם. בנוסף, החדרת והשארת הקטטר עלולה לגרום אי נוחות משמעותית עבור המטופלת.

acidhyaluronic לאחרונה, מספר חוקרים דיווחו על השימוש בחומצה היאלורונית המבוססת על מרכיב טבעי של חומר חוץ תאי כמחסום או BARRIER  כדי למנוע התפתחות הידבקויות, נבדקו חומרים שונים, כולל Seprafilm ,  Hyalobarrier, Hyaluronate. ונמצא שיעור נמוך באופן מובהק סטטיסטי של הידבקויות תוך רחמי שלאחר ניתוח.  


טיפול הורמונלי
מספר חוקרים הציעו את השימוש באסטרוגן להמריץ את התחדשות של רירית הרחם ולקדם את תהליך הרה-אפיתליזציה ברירית הרחם. נמצא כי נשים שקיבלו טיפול באסטרוגן, לאחר הפרדת הידבקויות, היו בעלות  עובי רירית הרחם ונפח רירית הרחם גדול יותר באופן משמעותי מאשר בקבוצת הביקורת. עם זאת, לא נמצאה הוכחה אובייקטיבית על בסיס מחקר אקראי, ומבוקר לאשר את היעילות של הטיפול באסטרוגן על מניעה או הקטנה בהופעת הידבקויות מחדש. גינקולוגים רבים ממליצים על מתן אסטרוגן לאחר הפרדת הידבקויות תוך רחמיות, אך השימוש לא אומץ עד כה באופן כולל.

מניעת תסמונת אשרמן
מניעה היא תמיד טובה יותר מריפוי. כדי למנוע היווצרות של הצטלקות של רירית הרחם והידבקויות, חיוני להימנע מכל טראומה לרחם, במיוחד בהריון או לאחר הלידה.

1. זיהוי מוקדם של שייר הריון לאחר לידה או גרידה מהווה אתגר קליני. ניתן להעזר בבדיקת האולטראסאונד אך דיוקו טרם הוכח. יש להמנע מגרידה לאחר הלידה או לאחר הפלה ככל האפשר. הגרידה החוזרת הינה גורם סיכון ולכן יש תמיד להעדיף ביצוע היסטרוסקופיה ניתוחית. לעיתים בעת דימום מוגבר לא ניתן לבצע היסטרוסקופיה ואז יש לבצע שאיבה עדינה בלבד וביקורת ע"י היסטרוסקופיה לאחר חודש.
היסטרוסקופיה נחשבת לשיטה יעילה לאבחון וטיפול של שייר הריון. ההמלצה היא ביצוע היסטרוסקופיה ניתוחית עם לולאה לשם הסרה סלקטיבית של רקמת שנותרה ויש לבצעה במידת האפשר ללא כל שימוש בחשמל, יש ולהמנע מגרידה ופגיעה בשאר רירית הרחם. הסרה סלקטיבית בהיסטרוסקופיה הינה קלה, קצרה ועדיפה על גרידה עיוורת אם כי דרשת מיומנות.

2. במידה ואין מנוס מביצוע גרידה לאחר לידה או הפלה יש לבצע גרידה עדינה עדיף בשאיבה, תמיד עם מגרדת (קורטה) קהה (לא חדה) על ידי רופא מומחה, ולשקול המשך טיפול אסטורגני.

3. יש לשקול סיום הריון באופן תרופתי ולא כירורגי במידת האפשר. תוך כדי מעקב וניטור התוצאות.

תוצאות הטיפול
מטרת הניתוח ההיסטרוסקופי היא שחזור האנטומיה התקינה של חלל הרחם. מניעת הידבקויות חוזרות, שיקום הרירית והחזרת הווסת יחד עם שיפור הפוריות. במחקר שכלל  נשים עם שנים או יותר הריונות קודמים לא מוצלחים, נמצא כי שיעור ילודה של תינוקות חיים חיים עלה מ 18.3% לפני הניתוח ל 68.6% אחרי הניתוח.

פרוגנוזה
תודות לשימוש בהיסטרוסקופיה בקרב נשים עם תסמונת אשרמן עלה שיעור ההריונות באופן משמעותי.   אך יחד עם זאת נשים שהרו לאחר טיפול בתסמונת אשרמן בעלות סיכון גבוה לסיבוכי הריון, כולל הפלה ספונטנית, ללידה מוקדמת, השרשת שלייה לא תקינה, עיכוב  בגדילה התוך רחמית (IUGR), וכן סיכון לקרע של הרחם במהלך ההריון או הלידה. לכן, הריונות אצל נשים עם היסטוריה של תסמונת אשרמן צריכים להיחשב בסיכון גבוה, וזקוקות למעקב קפדני במהלך תקופת ההריון, במיוחד בשליש השלישי.


לסיכום
תסמונת אשרמן היא תסמונת כלל עולמית. היסטרוסקופיה מהווה שיטת הבחירה של הבירור והטיפול של בתסמונת זו אך דורשת ניסיון ומיומנות רבה. הטיפול עדיין מהווה אתגר, וסיכויי ההצלחה תלויים בדרגת החומרה. ניתוח חוזר עשוי להיות נחוץ במקרים מסוימים, אבל לא תמיד מביאים לתוצאה הרצויה. לאלו המצליחות להשיג הריון לאחר ניתוח, דרוש מעקב קפדני של אחר ההריון עקב שכיחות גבוהה יותר לסיבוכים. מחקרים עתידיים צריכים להתמקד בהיבטים של התחדשות רקמת רירית הרחם כמו גם מניעת היווצרות הידבקויות לאחר התערבות כירורגית.