בעת ביצוע לפרוסקופיה ניתן למצוא נגעים שהינם שונים באופיים מהנגעים הרגילים אותם מאבחנים בנשים עם אנדומטריוזיס. מטרת הטיפול הניתוחי במקרים אלו הינה למנוע כאבים על ידי הסרה של מרב הנגעים. הטיפול בד"כ יכלול גם המשך טיפול תרופתי כרוני. זיהוי וטיפול מוקדם עשוי למנוע את התפתחות המחלה בקרב קבוצת גיל זו.
אפידמיולוגיה
אנדומטריוזיס אינה אבחנה נדירה בקרב מתבגרות, ואף דווחה בקרב ילדות בנות 8 וכן בבנות שעוד טרם הופיעה אצלן הווסת הראשונה. השכיחות של אנדומטריוזיס בקרב מתבגרות נעה על פי מחקרים שונים בין 19 ל- 73 אחוז. בקרב מתבגרות, אשר אינן מגיבות לטיפול בגלולות או/ו לתרופות נוגדות דלקת, נראה שאנדומטריוזיס הינה הסיבה השכיחה ביותר לכאב כרוני באגן ואחראית לכאב אצל 50-70% מכלל המתבגרות.
מבין הנשים הבוגרות שמאובחנות עם אנדומטריוזיס, שני שליש מדווחות כי התסמינים החלו לפני גיל 20 שנה. דווח כי במקרים רבים יש עיכוב ממושך באבחון של אנדומטריוזיס שמוערך בממוצע של 9.2 שנים. חשיבות האבחון המוקדם הינה באפשרות למתן טיפול בשלבים מוקדמים של המחלה במטרה למנוע סיבוכים ואי פריון בעתיד.
מהלך המחלה
נערות מתבגרות פונות בדרך כלל עקב כאבים המתאפיינים ככאבים קבועים משולבים עם כאבים מחזוריים (62% מהמתבגרות), כאבים וסתיים וכאבים בעת מגע מיני.חלק מהנערות מדווחות על תלונות של הפרעות במערכת העיכול. מקרב הבנות, רבות מדווחות כי התסמינים מובילים להפרעה בלימודים ולפגיעה בפעילות החברתית והגופנית.
אבחון
בבדיקת המתבגרות יש לשלול בעיות אחרות, כגון דלקת באגן ובעיות מבניות אנטומיות של מערכת המין הנקבית. הבדיקה הפיסיקלית של בנות צעירות עלולה להיות בעייתית ואינה מחייבת ביצוע בדיקת גינקולוגית מלאה.
השימוש בבדיקות העזר, שיכולות לתרום לאבחון מדויק, כגון אולטראסונד ודימות עם תהודה מגנטית (MRI) הינה בעייתית לעיתים, מאחר ופחות שכיח למצוא ציסטות אנדומטריאליות בשחלות או מוקדים מאחורי הרחם בקרב המתבגרות. לגבי שימוש בבדיקת דם לסמן מסוג CA125 המידע מוגבל לגבי התנהגותו באנדומטריוזיס במתבגרות.
לפרוסקופיה אבחנתית מהווה את הבדיקה הטובה ביותר לאבחון אנדומטריוזיס. יש לזכור כי הנגעים בקרב מתבגרות הינם שונים ומאופיינים בעיקר במוקדים צלולים, אדומים, לבנים או וזאת בשונה מהנגעים השחורים – כחולים ששכיחים בנשים בוגרות. הרושם הוא כי נגעים אלו עוברים שינוי לאורך השנים למראה האופייני של הנגעים בבוגרות.
מקרב מתבגרות עם אנדומטריוזיס ניתן למצוא מומים אנטומיים במבנה מערכת המין הנקבית כסיבה לאנדומטריוזיס בשכיחות של בין 6-40% במחקרים השונים. המהלך הינו שונה ובבנות אשר להן התגלה מום מבני הניתן לתיקון, נצפתה נסיגה של המחלה לאחר תיקון ניתוחי של המום הרחמי.
טיפול
הטיפול במתבגרת עם אנדומטריוזיס הינו טיפול משולב במספר גישות: טיפול ניתוחי, תרופתי הורמונאלי או עם משככי כאב ונוגדי דלקת, טיפול פסיכולוגי תומך, טיפולים משלימים וחינוך.
מטרת הטיפול במתבגרת עם אנדומטריוזיס הינו מניעת ודיכוי הכאבים, דיכוי המחלה והתקדמותה ושמירת פריון עתידי.
טיפול ניתוחי – הינו טיפול למתבגרות אשר סובלות מכאבים ממושכים שאינם מוקלים בתגובה לטיפול רצף עם גלולות וטיפול בתרופות נוגדות דלקת. הלפרוסקופיה הניתוחית צריכה לכלול כריתה מלאה של הנגעים האנדומטריאליים. הטיפול הניתוחי הינו טיפול משמר פריון ואינו כולל כריתת שחלות חצוצרות או רחם. יש לזכור כי בעת הניתוח לעיתים ישנו קושי בזיהוי הנגעים עקב המראה השונה שלהם במתבגרות ובמיוחד את הנגעים הצלולים.
מאחר ואנדומטריוזיס הינה מחלה עם פוטנציאל כרוני, יש לטפל בבנות הללו גם לאחר ניתוח בטיפול תרופתי רציף עד שהן מגיעות לגיל הפריון ומתכננות ילודה.
טיפול תרופתי – הטיפול הראשוני לבנות אלו הינו שילוב של טיפול הורמונאלי משולב ממושך (גלולות ברצף) עם טיפול בנוגדי כאב ודלקת.
טיפול ממושך בגלולות נמצא ללא עלייה בתופעות הלוואי לעומת גלולות במתן מחזורי. לא נמצאה שכיחות גבוהה יותר של הכתמות במתן רציף לעומת מחזורי לאחר 9 חודשים של טיפול.
טיפול בעזרת תכשירים דמויי GnRH כמו דקפפטיל , לופרון או לוקרין– מורידים את רמות האסטרוגן והינם יעילים כטיפול כמתבגרות הסובלות מכאבים. אולם ידוע כי טיפול זה פוגע בתהליך שקיעת הסידן בעצמות ומשפיע בעיקר על מתבגרות אשר נמצאות בשיא הליך בניית העצם. שימוש בתרופה זו במשך חצי שנה יכול לגרום לירידה בצפיפות עצם של 5%. תרופה זו אינה בשימוש כקו ראשון במתבגרות מתחת גיל 16.
אפשרות טיפול המוכרת בבוגרות הינו שילוב של טיפול בתכשירי GnRH בשילוב טיפול הורמונאלי, כגון גלולות באופן רציף. הנ"ל מצמצם את הפגיעה בעצם ואינו פוגע ביעילות הטיפול. נציין כי שילוב זה לא נבחן מחקרית במתבגרות.
טיפול בתכשירים פרוגסטטיביים אשר היה מקובל יותר במבוגרות אינו מקובל במתבגרות עקב תופעות הלוואי וכן ממצאים של ירידה בצפיפות עצם עם טיפול זה.
תוצאות הטיפול – הטיפול הניתוחי הכולל כריתת נגעים אנדומטריאליים וצריבת עצבים שאחראים לכאב מאברי מרכז האגן הוביל לשיפור של לפחות 63% בהפחתת הכאב המשמעותי תוך חצי שנה. שנה לאחר ניתוח 90% מהנשים עדיין דיווחו על שיפור בכאבים.
נציין כי באחד המחקרים, אשר בדק ממצאים בנשים עם כאבים נמשכים, מצא כי עם הזמן והתקדמות המחלה נמצאו יותר נגעים עמוקים. ההשוואה למתבגרות, אשר לרוב נמצאו עם מחלה בשלב מוקדם, מלמדת כי המחלה הינה מתקדמת וכי העדר טיפול מוקדם וממושך גורם להחמרתה.
להצלחת הטיפול הניתוחי והתרופתי יש לשלב טיפולים משלימים וחינוך המתבגרות בהתאם להבנתן. שימוש בקבוצות תמיכה משפר את תוצאות הטיפול.
מסקנה
אנדומטריוזיס מהווה מחלה משמעותית שפוגעת באיכות החיים של מתבגרות והינה סיבה חשובה לכאבי אגן כרוניים בקרב מתבגרות. רופאי הילדים, גינקולוגים ומספקי שירותים רפואיים צריכים להכיר את המחלה וצריכים להיות מודעים אליה. המתבגרות לרוב פונות עם כאבים ממושכים ומחזוריים. טיפול בשלב זה עם גלולות ונוגדי דלקת מהווה דרך אבחון וטיפול. חוסר תגובה לאחר 3 חודשי טיפול מחייב המשך בירור וטיפול בחשד לאנדומטריוזיס. יש לשלול בעיות אנטומיות המהוות גורם סיכון להתפתחות אנדומטריוזיס בילדות ומתבגרות. טיפול משולב של ניתוח משמר פריון, הכולל כריתת והרס הנגעים עם המשך טיפול בגלולות ברצף, הינו טיפול הבחירה. יש לזכור כי לעיתים הממצאים בעת ניתוח מתבגרות שונים מהמראה של נגעי אנדומטריוזיס המוכר במבוגרות. טיפול ממושך מהווה מפתח להתמודדות עם המחלה, שיפור בתסמינים ומניעת התקדמות המחלה לשלבים מתקדמים יותר הכוללים פגיעה בפריון.
המאמר נכתב על ידי : 
פרופ' דוד סוריאנו הינו מומחה למיילדות, גינקולוגיה ופוריות.
מנהל את מרכז המומחים לרפואת נשים ברמת החייל, 4women, מנתח בכיר באסותא וב-HMC ובבי"ח רפאל. פרופ' סוריאנו מומחה בתחום הכירורגיה הגינקולוגית, מבצע היסטרוסקופיות אבחנתיות וניתוחית מזה למעלה משני עשורים.
