מה זה? עד כמה שכיח? האם קשור באי פריון?
אנדומטריוזיס הינה מחלה שבה מתפתחים מוקדים של רקמה הדומה לרירית הרחם (אנדומטריום) מחוץ לרחם במקומות שונים בגוף. הפיזור האופייני הנו באגן, סביב הרחם, בשחלות אנדומטריומה, חצוצרות, שלפוחית השתן ומאחורי הרחם. מוקדים אלו מושפעים מהשינויים ההורמונאליים בדיוק כמו רירית הרחם ולכן הם גדלים במהלך החודש ומדממים בזמן הווסת. הגדילה והדימום המחזורי גורמים ליצירת תהליך דלקתי כתוצאה מהפעלת המערכת החיסונית ויצירת הידבקויות באגן ובבטן. במשך הזמן נוצר עיוות של האנטומיה התקינה של האגן הגורם לכאבים ופגיעה בפוריות.
מחלת האנדומטריוזיס נפוצה בקרב נשים בגיל הפוריות ואחת הסיבות השכיחות לאי פריון. שכיחות המחלה נעה בין 5-10% מהנשים, אך השכיחות עולה באופן משמעותי בקרב נשים עם בעיות פריון. הדיווחים מצביעים על כך כי כשליש מהמטופלות בהפריה חוץ גופית (IVF) סובלות מאנדומטריוזיס. מאידך, כשליש מהנשים עם אנדומטריוזיס סובלות מבעיות פריון.
ידוע כי קיים קשר גנטי וכי המחלה שכיחה בקרב אחיות, ידוע כי המחלה שכיחה בקרב צעירות וכי כ 40% מכלל הנשים הסובלות מאנדומטריוזיס חשו בכאבים עזים, בחילות והקאות עד חוסר יכולת תפקוד במהלך הווסת החל מגיל 16 ואילך.
כיצד אנדומטריוזיס פוגעת בפריון?
המנגנון שבו גורמת המחלה לאי פריון מורכב וכולל גורמים שונים. אחת הסיבות היא הפגיעה האנטומית הנובעת מפגיעה בתפקוד החצוצרות. הידבקויות שנוצרות באגן והציסטות השחלתיות גורמות לפגיעה אנטומית בחצוצרות , ולפגיעה תפקודית המונעת את המעבר התקין של הביצית מהשחלה לחצוצרה ולרחם.
תפקוד השחלה ואיכות הביציות עלולים להפגע, תיתכן גם פגיעה בתפקוד השחלה בעיקר בעת נוכחות של ציסטות שחלתיות גדולות- אנדומטריומות. אך מעבר לכך ידוע כי הפעלת המערכת החיסונית יחד עם הפרשת חומרי דלקת- ציטוקינים שונים עלולים להיות קשורים במנגנון אי הפריון יחד עם נוכחות של נוגדנים כנגד רירית הרחם. מצב דלקתי זה, והפרשת תוצרי הדלקת עלולים לפגוע בביציות, בסיכויי ההשרשה ואף עשויים להיות קשורים לשכיחות הגבוהה יותר של הפלות
כיצד מאבחנים?
האבחנה של המחלה מתבססת על הסימפטומים של המחלה כפי שמדווחת האישה, והבדיקה הגינקולוגית והאולטרא-סונית של הרופא לזיהוי ציסטות אנדומטריומות או ממצאים אופייניים באגן. חשוב להדגיש כי בדיקת האולטראסאונד מזהה ציסטות שחלתיות אך לא מזהה מוקדים אחרים או מעורבות של איברים נוספים ולכן במקרים רבים מחלה זו מאובחנת באיחור. האבחון הסופי מתבסס על הלפרוסקופיה שבה מוחדר סיב אופטי לבטן, באמצעותו ניתן לבצע סקירה של איברי הבטן והאגן, ולקחת דגימות רקמה לבדיקה היסטולוגית לאישור סופי של האבחנה אך גם פעולה זו דורשת מיומנות באבחון הנגעים. במהלך הניתוח מסווגים את המחלה ל-4 דרגות חומרה: מזערי, קל, בינוני וקשה. סווג זה אינו עומד תמיד בהתאמה עם דרגת חומרת התסמינים ואף לא עם דרגת האי פריון.
ההחלטה מתי לבצע לפרוסקופיה באישה הסובלת מבעית אי-פריון מורכבת ותלויה בגורמים רבים וצריכה להתקבל באופן פרטני לאחר עיבוד מלא עבור כל אישה. הגורמים אשר נלקחים בחשבון כוללים את חומרת התסמינים, האם האישה סובלת מכאבים במהלך הווסת, בעת קיום יחסים, מכאבי אגן כרוניים וכ', נוכחות של ציסטות שחלתיות, חשד לפגיעה או מעורבות של איברים נוספים, משך אי הפריון, קיומם של גורמים נוספים לעקרות, טיפולי הפריון שהאישה קיבלה עד כה והתגובה לטיפולים אלו, וכדומה.
מקובל להמליץ לבצע לפרוסקופיה לנשים עם תסמינים, במקרה של ציסטות שחלתיות גדולות, נשים הסובלות מכאבים חזקים אשר אינן מגיבים לטיפול תרופתי, ונשים עם אי פריון ממושך ולא מוסבר וחשד לאנדומטריוזיס, בעיקר לאחר כישלון טיפולים אחרים. ניתוחים אלו נחשבים למורכבים ודורשים מיומנות גבוהה וניסיון רב.
מהו הטיפול בנשים עם אנדומטריוזיס?
הטיפול התרופתי מבוסס על העובדה שמוקדי האנדומטריוזיס (בדומה לרירית הרחם התקינה) מגיבים להורמון האסטרוגן המופרש מהשחלה ויתרה מכך אך מסוגלים להפריש הורמון זה. מטרתו של הטיפול לדכא את עוצמת המחלה על ידי דיכוי הפעילות השחלתית והורדת רמות האסטרוגן בדם. בעבר השתמשו ב-דנזול, אולם בשל תופעות הלוואי נהוג היום להשתמש בגלולות למניעת הריון, פרוגסטרון או באנלוגים של GnRH. הטיפול התרופתי מדכא אך לא גורם להעלמות הנגעים מביא להקלה אך לא לריפוי, נשים רבות אינן מוצאות מזור לכאביהן תחת הטיפול התרופתי. חלקן חש אף החמרה תחת הטיפול ההורמונלי. לפיכך למעשה לא קיים היום טיפול תרותפי אשר גורם להבראה ממחלה זו ועיקר הטיפול התרופתי מבוסס על מניעת ווסת וטיפות לשיפור התסמינים.
הטיפול הניתוחי מבוצע כיום בלפרוסקופיה המעניקה יכולת זיהוי ואפשרות לסקירת כל אברי האגן והבטן העליונה.הטיפול מבוסס על זיהוי הנגעים דרגת המעורבות של איברים שונים, הפרדת ההידבקויות עד לקבלת אנטומיה תקינה, צריבת כל המוקדים השטחיים, הסרת המוקדים העמוקים, כריתת הציסטות השחלתיות וכל זאת ללא פגיעה באיברי האגן הבריאים, תוך הקפדה על שימור הפריון.
ניתוחים אלו נחשבים כמורכבים ועלולים לדרוש עבודת צוות והקפדה כי יבוצעו ע"י מנתחים המיומנים בניתוחי אנדומטריוזיס בגישה הלפרוסקופית. הלפרוסקופיה הינה פעולה ניתוחית שמבוצעת תחת הרדמה כללית. הסיבוכים נדירים וההתאוששות לאחר הניתוח מהירה (בדרך כלל שוהים בבית החולים כיממה). מרבית הנשים תחושנה שיפור משמעותי באיכות החיים, תוצאות הניתוח תלויות בין השאר בחומרת התסמינים לפני הניתוח, בדרגת החומרה שנצפתה בניתוח, משך האיחור באבחנה, האם נותחו בעבר, ועוד
לניתוח הלפרוסקופי תוצאות מצויינות בנשים אשר סובלות ממחלה מוקדית, דהיינו מחלה ממוקמת במקום אחד בד"כ מוקד רקטו-וגינלי או מוקד ליד או חודר לשלפוחית, או ציסטה שחלתית ללא מעורבות פריטונאלית. נשים אלו עשויות ךהינות מתוצאות הניתוח לאורך שנים
טיפול באי-פריון בנשים עם אנדומטריוזיס:
לאור שכיחות המחלה בקרב נשים בגיל הפריון בכלל, בנשים עם כאבי מחזור במיוחד בנשים עם בעיית פריון יש לחשוד ולברר נושא זה בכל בירור אי הפריון. כל אישה בגיל הפריון הסובלת מאי פריון חייבת להכיר את תסמיני המחלה וחשוב שתדווח לרופאה על תלונותיה לשם כך לעיתים כדאי להיעזר ביומן כאב.
לא פחות חשוב הוא שהמטפל ישאל שאלות מכוונות על תסמיני אנדומטריוזיס כל אישה המתקשה להרות וזאת במסגרת בירור הפריון כולל קבלת מידע לגבי אחיות או קרובות משפחה.
נשים עם חשד קליני לאנדומטריוזיס זקוקות להערכה לשלילת מעורבות של איברים נוספים. יש להמליץ על ביצוע לפרוסקופיה בשלב מוקדם לשם איבחון מוקדם
בנשים עם חשד לאנדומטריוזיס בדרגת חומרה קלה ללא ממצאים קליניים, וללא כאבים עזים, אשר אינן מצליחות להרות באופן טבעי, מומלץ על מתן טיפולי פריון על ידי תרופות להשריית ביוץ בשילוב עם הזרעה תוך רחמית בתנאי שצילום הרחם תקין. חשוב להדגיש כי במקרים אלו אין המלצה למתן טיפול לדיכוי הורמונאלי לפני תחילת הטיפול ומתן גלולות רק ידחה את התקופה עד להשגת הריון.
סיכויי ההצלחה בטיפולים אלו דומים לסיכויי ההצלחה בטיפולי פריון מסיבות אחרות ונעים סביב 20% למחזור טיפול. במידה ולא מושג הריון תוך מספר חודשים יש מקום לשקול את הצורך בביצוע לפרוסקופיה אבחנתית וזאת לפני הפנייה לטיפול בהפריה חוץ גופית (IVF). הלפרוסקופיה מסייעת באבחון וטיפול ועשויה למנוע צורך בהפריה חוץ גופית.
במקרים בהן התגלתה בעיית מעבר בחצוצרות ניתן להפנות לטיפול IVF בשלב מוקדם. יתרונות ההפריה החוץ גופית לטיפול באי פריון בנשים עם אנדומטריוזיס ברור, שכן בשיטה זו אין צורך בתפקוד של החצוצרות.
בנשים עם ממצאים ברורים כגון ציסטה שחלתית מעל 4 ס"מ, רגישות וממצאים בבדיקה אגנית, חשד למעורבות איברים נוספים או בעת פגיעה קשה באיכות החיים וכאבים עזים יש להפנותן מיידית לניתוח לפרוסקופי. הניתוח הלפרוסקופי בנשים עם אנדומטריוזיס בדרגה בינונית או גבוהה הכולל כריתת הנגעים ושחזור המבנה התקין של האגן, נמצא כמעלה את שיעור ההריונות באופן משמעותי.
לאחר הניתוח בהתאם לממצאים ולהצלחת הניתוח מומלץ על השגת הריון בהקדם, או הפנייה לביצוע הפריה החוץ גופית.
שיעור ההריונות המדווח בנשים המטופלות ב-IVF בשל אנדומטריוזיס נמוך משיעור ההריונות בנשים המטופלות ב-IVF על רקע מכני ללא אנדומטריוזיס. הבדל זה מיוחס בין השאר להשפעה של המחלה על איכות הביציות. במידה ולא מושג הריון לאחר מספר מחזורי טיפול הפריה חוץ גופית ובמידה ולא בוצעה לפרוסקופיה קודם לכן מומלץ על ביצוע לפרוסקופיה לצורך אבחנה וטיפול.
מה לגבי כריתת ציסטות? האם יש צורך בכריתת הציסטה לשם שיפור הפריון?
כריתת ציסטות שחלתיות (אנדומטריומות) לטיפולי פריון הנו נושא שנוי במחלוקת, בשל החשש לפגיעה בשחלה במהלך הניתוח לעומת הרווח הקיים מהוצאת הציסטה. ולכן, יש לקבל החלטה פרטנית לכל אישה בהתאם למכלול גורמים. כמובן שלניסיון ולמיומנות יחד עם הטכניקה הניתוחית בסוג ניתוחים זה משמעות רבה ביותר.לפרוסקופיה מומלצת בעיקר בנשים הסובלות מכאבים ומפגיעה באיכות החיים, ואלו עם ציסטה אנדומטריאלית בגודל של מעל 4 ס"מ. חשוב לזכור כי לעיתים יש לבצע לפרוסקופיה אבחנתית בשלב מוקדם יותר כדי לקבל אבחנה סופית של ציסטה חשודה.בנשים עם אנדומטריוזיס קיים תמיד החשש מחשיפה לרמות גבוהות של הורמונים (אסטרוגן) במהלך טיפולי הפריון. בהיבט הזה חשוב להדגיש כי קיימת אפשרות לגדילה מואצת או החמרה של המחלה בעקבות טיפולי פריון אם כי לא שכיחה.
במידה והאישה נכנסת להריון בעקבות הטיפול, הדבר מביא בדרך כלל לרגיעה במחלה ושיפור התסמינים, חשוב להדגיש כי אין מדובר בריפוי המחלה, ונשים אלו זקוקות להמשך מעקב וטיפול. בנשים עם אנדומטריוזיס בדרגה מתקדמת קיים גם סיבוך נדיר של דימום במהלך ההיריון על רקע קרע של רצועות ושל הידבקויות בשל גדילת הרחם במהלך ההיריון. לאנדומטריוזיס, גם בדרגה מתקדמת אין השפעה על מהלך הלידה. באם מסיבות שונות יעלה הצורך בניתוח קיסרי הרי שלעיתים יתכנו קשיים באם תמצאנה הידבקויות אגניות בדרגה חמורה.