
- סמני את היום הראשון והאחרון להופעת הדימום הווסתי, גם בעת דימום לא סדיר
- בכל יום במהלך הווסת צייני:
- כאבים בווסת, כאבי מחזור (ודרגת החומרה) , דימום מוגבר, דימום טיפתי
- בנוסף צייני האם סבלת מכאבים במהלך קיום יחסים
- בכל יום סמני האם סבלת מהסימפטומים הבאים:
- כאבי ווסת, כאבי מחזור
- תפיחות בטן,
- בחילה, הקאה,
- שינוי במצב הרוח,
- כאבי אגן, כאבי גב,
- כאבי רגליים,
- כאבים בעת מתן שתן,
- הופעת דם בשתן,
- שינוי ביציאות: שלשול, עצירות, כאבים בעת יציאות,
- דימום רקטלי בעת יציאה בזמן הווסת,
- ליד כל תלונה רשמי דרגת חומרה מ 1 עד 3 (1- קל, 2- בינוני, 3- קשה)
- רשמי אילו תרופות משככות כאבים נטלת במהלך הימים ומספר הפעמים שנטלת,
- רשמי מה הגביר או הקל על הכאבים,
- רשמי מה היה מיקום הכאבים
- הוסיפי הערות לגבי כאבים בזמן קיום יחסים או תלונות אחרות שלא צויינו.