דימום ווסתי מוגבר

דמם ווסתי רגיל נמשך 3-6 ימים וקשור לאובדן דם של עד 80 מ"ל. דמם ווסתי כבד (מנורגיאה) מוגדר כווסת שנמשכת יותר מ- 7 ימים ו/או קשורה לאובדן דם גדול מ- 80 מ"ל.  ההיארעות של דמם ווסתי מוגבר מוערכת ב- 10% באוכלוסיה הכללית, ומגיעה לכדי רבע מהנשים בגילאי 36-45 שנה. 
כל דימום מוגבר המלווה בקרישים, הדורש החלפת טמפונים מוגברת (כל 3 שעות), כזה הגורם לאנמיה, וכזה הפוגע בתפקוד היומיומי של אישה, מחייב בירור וטיפול. 

הערכה ובדיקה

לפני החלטה על טיפול יש להכיר לעומק את עברך הרפואי והמשפחתי, עברך המיילדותי, תוכניות הילודה ולבצע בדיקה גופנית מלאה, כולל בדיקה גינקולוגית ובדיקת אולטרסאונד אגן  וזאת על מנת להעריך מה הסיבה לדימום המוגבר. במהלך הבירור יש להשלים בדיקות נוספות:

• בדיקות דם על מנת לשלול אנמיה וחסר ברזל ,ֿ במקרים של חשד להפרעת קרישה יש לבצע תפקודי קרישה (prothrombin and activated clotting time),  

• בדיקות הורמנליות מומלצות במיוחד בעת מחזור לא סדיר, במקרים המתאימים בדיקת הריון

• היסטרוסקופיה אבחנתית לשם שלילת בעיה בחלל הרחם (פוליפ, שרירן תת רירי,  וכו') 

• דגימת רירית רחם, במיוחד כאשר למטופלת קיימים  גורמי סיכון לסרטן רירית רחם בכל גיל, בנשים עם PCO שחלות פוליציסטיות או משקל עודף ואופן כללי בכלל הנשים מעל גיל 45 על פי המלצת ACOG  

• בדיקת MRI   לשם קבלת מידע נוסף במיוחד שמדובר באדנומיוזיס.

• אולטראסאונד ייעודי מקיף

טיפול

יש לזכור כי ישנן תמיד אלטרנטיבות שונות לטיפול ויש להתאימו על פי הממצאים, רצונותייך ותוכניות הילודה. לכן בשלב זה יש לסכם את הממצאים (באם מדובר ברחם שרירני עם מיומות יש  לקבוע מספר, גודל מיקום השרירנים),  או סיבות אחרות כגון אדנומיוזיס, אנדומטריוזיס, פוליפ רחמי, ועוד) במרבית המקרים תמצא הסיבה לדימום המוגבר וניתן יהיה להמליץ על טיפול.
במידה ולא נמצאו ממצאים המסבירים את הדימום המוגבר ניתן להתחיל טיפול תרופתי על פי גיל האישה ורצונה כולל גלולות למניעת היריון משולבות עם אסטרוגן ופרוגסטין או פרוגסטין בלבד, התקן תוך רחמי המשחרר לוונורגסטרל (מירנה).חומצה טרנאקסאמית (הקסאקפרון)  וזאת במקביל במתן תוספי ברזל לנשים שסובלות מחוסר דם (אנמיה) על רקע מחסור בברזל.  

• פוליפים בחלל הרחם: הטיפול המומלץ כריתת הפוליפ בהיסטרוסקופיה ניתוחית. לא מומלץ לבצע גרידה עיוורת, ללא בקרה היסטרוסקופית.

• שרירנים רחמיים- מיומות

  • שרירנים הבולטים לחלל הרחם ובקוטר פחות מ- 4 ס"מ: הטיפול המומלץ כריתת השרירן בהיסטרוסקופיה ניתוחית.

  • שרירן בדופן הרחם או סאבסרוזי הטיפול הראשוני עשוי להיות תרופתי, במידה והטיפול התרופתי נכשל או שהאישה סובלת מאי פוריות, מומלץ לבצע כריתת שרירנים לפרוסקופית או בפתיחת בטן.

  • אין עדיין מספיק נתונים על מנת להצדיק טיפול עם אמבוליזציה עורקית או HIFUS בנשים עם שרירנים שחפצות להרות.

• אדנומיוזיס: מומלץ טיפול עם אנלוגים של GnRH + טיפול אסטרוגני תומך (add-back therapy) או התקן תוך רחמי המשחרר לוונורגסטרל למשך שישה חודשים

• דימום מוגבר ללא סיבה ברורה (אידיופטי) -בשנים שאין מעוניינות להרות ניתן להציע טיפול תרופתי או אבלציה של רירית הרחם בגישה היסטרוסקופית

בנשים שאים מעונינות בהריונות נוספים הרי שהאופציות לטיפול כמובן תהיינה שונות:

• היפרפלזיה אטיפית של רירית הרחם: בגלל הסיכון ללקות בסרטן רירית הרחם (עד 30%), יש להמליץ טיפול ניתוחי רדיקאלי, קרי כריתת רחם.

• פוליפים ברירית הרחם:  כריתה היסטרוסקופית של הפוליפ, לעתים בשילוב של אבלציה של רירית הרחם או החדרה של התקן תוך רחמי משחרר לוונורגסטרל בנשים לפני תום הווסת (מנופאוזה).

• שרירנים רחמיים:  ניתן להציע תחילה טיפול תרופתי על מנת להפחית את הדמם, לתקן את חוסר הדם או כהכנה לניתוח. ניתן להציע כריתת שרירנים במידה והאישה אינה מעוניינת בכריתת רחם או כקו טיפול שני, אמבוליזציה עורקית (Grade A) כתחליף לכריתת רחם, למי שיש לה שרירינים מרובים. המיקום, הגודל ומספר השרירנים מהווים שיקולים הכרחיים להחלטה על אופן הטיפול, תוך התחשבות בהעדפות האישה. 

• אדנומיוזיס: הקו הראשון של הטיפול הוא מתן אנלוגים של GnRH או השמת התקן תוך רחמי שמשחרר לוונורגסטרל  (Grade C), או במקרה של אדנומיוזיס מקומית כריתה או אבלציה של רירית הרחם. במידה והטיפול נכשל או שהאישה אינה מעוניינת בו, ניתן לבחור בכריתת רחם.

בחירת הפעולה הניתוחית צריכה להיקבע יחד עם המטופלת לאחר מתן נתונים ביחס ליתרונות, סכנות, שיעור הכישלון ושביעות הרצון של כל טיפול. במידה ובוחרים לבצע כריתת רחם בגלל דימום תפקודי, הרי שהניתוח בד"כ יבוצע בגישה נרתיקית או לפרוסקופית.

היכן מבצע פרופ' סוריאנו ניתוחים אלו?
פרופ' סוריאנו מבצע ניתוחים  היסטרוסקופיים לכריתת שרירנים, לאבלציה של רירית הרחם, לכריתת פוליפ בגישה היסטרוסקופית או  לכריתת שרירנים או באם ימצא צורך בכריתת רחם לפרוסקופית, באסותא רמת החיל ובHMC בהרצליה 

האם קיימים הסדרי תשלום? 
קיימים הסדרי תשלום עם מכבי (זהב, שלי) מאוחדת ולאומית (עם השתתפות עצמית בלבד). קיימים הסדר או החזר עם כלל חברות הביטוח וקיים הסדר ייעוץ בלבד לחברות ה״כללית מושלם״