אנדומטריוזיס - סקירה

מה זה אנדומטריוזיס?

 הרירית שמרפדת את חלל הרחם נקראת אנדומטריום. כאשר רקמת הדומה לרירית הרחם גדלה מחוץ לחלל הרחם המצב נקרא אנדומטריוזיס.

האזורים הנפוצים ביותר לגדילה של רקמת אנדומטריום מחוץ לרחם הם איברי הרבייה, קרי בשחלות, ובאגן על פני קרום הצפק סביב לחצוצרות והרחם.

נגעים של רקמת אנדומטריום גדלה לעתים על פני איברים נוספים, שנמצאים בקרבה אנטומית לאברי הרבייה כגון: שלפוחית השתן, המעי הגס והרקטום. לעיתים נדירות, ניתן למצוא רקמה מרירית הרחם אפילו במקומות מרוחקים מהאגן, כגון הריאות או המוח.

רקמת רירית הרחם או האנדומטריום מגיבה לשינויים ההורמונאליים, שמתרחשים במהלך המחזור החודשי. גם רקמת האנדומטריום, שנמצאת מחוץ לרחם מגיבה לשינויים ההורמונאליים הללו. כאשר הרירית אינה מצויה בחלל הרחם, הרי שהדימום שמתרחש עם הנפילה ברמות ההורמונים במועד הוסת, אינו יכול להתנקז מהגוף. במקרה זה כאשר הרקמה שמצויה מחוץ לחלל הרחם תדמם בעקבות השינויים ההורמונאליים במחזור, עלולה להיגרם דלקת מקומית, שתגרום לכאב ותוביל לעתים להיווצרות רקמה צלקתית, או הידבקויות מסביב לנגעי האנדומטריוזיס ובין אברים סמוכים, והתפתחות ציסטות בשחלות (שלפוחיות מלאות בנוזל חום דמוי שוקולד שמקורו בדם שהתפרק).

מדוע מתפתח אנדומטריוזיס?

לא ידוע למה רק נשים מסוימות מפתחות נגעים של אנדומטריוזיס ומדוע רק חלקן לוקות בתסמינים קשים. קיימות תיאוריות רבות בנוגע למנגנון שאחראי ליצירת רקמות חוץ רחמיות אלו. תיאוריה אחת טוענת, שאצל נשים מסוימות בעת מחזור הוסת יש מעבר של רירית שהתפרקה בחלל הרחם גם דרך החצוצרות לאגן, ולא רק בעד צוואר הרחם לנרתיק. כך מגיעה רקמת אנדומטריום אל תוך הגוף מחוץ לחלל הרחם. ראה מאמר על מנגנוני המחלה.

בתיאוריה אחרת נטען כי, מעבר של דם וסתי, שמכיל למעשה רקמת אנדומטריום שהתפרקה, בעד החצוצרות, כמתואר לעיל, מתרחש למעשה אצל כל הנשים, אך אצל מרבית הנשים מערכת החיסון מצליחה למנוע מהרקמה שנפלטה לכיוון האגן מלהיקלט על פני אברי האגן. התומכים בתיאוריה זו סבורים שהנשים שלקו באנדומטריוזיס סובלות מהפרעה במערכת החיסון, כך שזו אינה מצליחה להרוס את הרקמות הללו ולמנוע היווצרות נגעי אנדומטריוזיס. ישנה גם אפשרות כי, בעקבות שינוי בתכונות של תאי האפיתל בחלל הבטן (שינוי "מטפלסטי") הם יהפכו לרקמה בעלת מאפיינים כשל רירית הרחם (האנדומטריום). אפשרות זו היא כמעט היחידה שיכולה להסביר מצבים נדירים בהם מאובחנים נגעים של אנדומטריוזיס גם באברים מרוחקים מאד מהרחם, למשל בטבור, ואפילו בגברים.

מה הם התסמינים של אנדומטריוזיס?

לא נדיר לזהות בעת בדיקת האגן נגעים קטנים של אנדומטריוזיס גם בקרב נשים שאינן סובלות כלל מתסמינים האופייניים למחלה. לעתים, בעיקר בעת ברור של אי פריון, מאבחנים נגעים נרחבים יחסית של אנדומטריוזיס באגן מבלי שהאישה התלוננה באופן מיוחד על תסמינים שאופייניים למחלה. יתר על כן, אין קשר ישיר בין היקף פיזור הנגעים לבין חומרת תסמיני המחלה ומידת הסבל והכאבים שהאישה חווה. ישנן נשים עם נגעים קטנים ובודדים שסובלות סבל רב והפגיעה באיכות חייהן קשה. ייתכן והדבר נובע מהמיקום של אותם נגעים או מרגישות ייחודית של אותן הנשים לחומרים יוצרי דלקת שמופרשים סביב נגעי האנדומטריוזיס.

אנדומטריוזיס עלולה לגרום למגוון נרחב של תסמינים, אך התסמינים האופייניים לפי סדר שכיחותם הם:

• כאבים עזים באגן או בבטן התחתונה מהם האישה סובלת לסרוגין במשך חודשים.
• כאבי גב קשים לפני ובמהלך המחזור החודשי.
• עוויתות קשות בבטן בזמן הוסת.
• כאבים בזמן קיום יחסי מין, בייחוד בעת חדירה עמוקה.
• הפרעות במערכת העיכול כגון: עצירות, כאבים בזמן יציאה, שלשולים המופיעים בעיקר בזמן המחזור החודשי.
• דימום מפי הטבעת בעת הווסת.
• כאבים או דחיפות במתן שתן, בעיקר בזמן המחזור החודשי.
• אי פריון.

כיצד מאבחנים אנדומטריוזיס?

החשד כי ייתכן שאישה סובלת מאנדומטריוזיס מתבסס, בד"כ, על אחד או יותר מהתסמינים האופייניים שתוארו למעלה. במרבית המקרים, האבחון יתבצע ע"י רופא נשים. בשלב ראשון, יתבסס החשד כי האישה אכן סובלת מאנדומטריוזיס על מציאת כאב או רגישות באזורים אופייניים בעת הבדיקה הגינקולוגית של האגן.שלב זה הינו שלב חשוב באבחנת אנומטריוזיס נשים רבות מתלוננות על תסמינים אופיינים ולמרות זאת ידוע על איחור רב באבחנה בארץ ובעולם. .

בשלב שני, הרופא יבצע בדיקת אולטראסאונד ולעתים יזהה ציסטות בעלות מראה אופייני ("עכור") בשחלות. בשלב האחרון, ביצוע לפרוסקופיה אשר במהלכה ניתן להגיע לאבחנה ודאית של המחלה ע"י דגימה ישירה של הנגעים שחשודים כאנדומטריוזיס ושליחתם למעבדה לבדיקה פתולוגית.

הדרך המעשית היחידה לבצע דגימה זו היא, על ידי בדיקה ישירה של החלל הפנימי של הבטן בעזרת ניתוח הקרוי לפרוסקופיה (החדרת סיב אופטי דרך חתך זעיר בטבור לצפייה ישירה באברי הבטן והאגן). לפרוסקופיה הינה פעולה ניתוחית חודרנית שנערכת תחת הרדמה כללית מלאה, ועל כן מבצעים אותה בעיקר במקרים שהאישה סובלת מתסמינים קשים, שפוגעים משמעותית באיכות חייה.

לעתים האבחון של אנדומטריוזיס נעשה באופן מקרי בעת לפרוסקופיה שמבוצעת למטרה אחרת, למשל כריתת ציסטה מהשחלה או בדיקת מצב החצוצרות באישה עם אי פריון. היתרון בלפרוסקופיה, למרות היותה פעילות חודרנית, היא שבנוסף לנטילת דגימה (ביופסיה) לשם אבחנה ודאית של אנדומטריוזיס, הפעולה מאפשרת גם להעריך את חומרת המחלה, כלומר לקבוע את המיקום, הגודל ומספר הנגעים באגן. יש לזכור שברפואה המודרנית אין יותר הצדקה לביצוע לפרוסקופיה לשם "אבחנה" בלבד, וחשוב לוודא, שבמידה וימצאו נגעי אנדומטריוזיס, שהרופא מנוסה ומיומן בטיפול ניתוחי להסרתם בגישה לפרוסקופית.

זמן הממוצע החולף בין הופעת התסמינים לבין האבחנה והטיפול ארוך ולעיתים חולפות שנים של סבל וכאבים עד להתחלת טיפול. הסיבות קשורות בעיקר לחוסר מודעות או חוסר ידע המונעים מנשים רבות לפנות לעזרה ומקבלות את כאבי האגן הכרוניים וכאבי המחזור כצרה שיש לחיות עימה ואין לה מרפא.

הטיפול באנדומטריוזיס

נשים רבות סובלות מהתסמינים של אנדומטריוזיס לאורך שנים והמחלה אף נוטה להחמיר עם השנים. אין כיום טיפול שמרפא לחלוטין את המחלה, אך ישנם טיפולים תרופתיים וניתוחיים, שמשיגים הקלה משמעותית של התסמינים ואף משפרים את הסיכוי להרות. הטיפול המיטבי נקבע על פי סוג וחומרת התסמינים, גיל האישה ונכונות האישה לעבור ניתוח.

כאשר התסמין העיקרי הוא כאב, לפני ובמהלך המחזור החודשי, הטיפול העיקרי הדרוש הוא טיפול עם תרופות נוגדות כאבים. טיפול נוסף הינו טיפול ממושך ורציף בגלולות למניעת הריון. גלולות אלו מדכאות את הגירוי ההורמונאלי לרקמת האנדומטריוזיס ומפחיתות את הדימום בנגעים שמחוץ לרחם במהלך המחזור החודשי. טיפול זה, וטיפולים הורמונאליים אחרים שנועדו לדכא את מחזורי הביוץ, מטרתם להקטין את גודל הנגעים ולאפשר החלמה של אזורי הדלקת באזור שמסביבם. טיפול זה ניתן לרוב למשך שישה חודשים.

במקרים שהתסמינים קשים יותר, הסרת נגעי האנדומטריוזיס בניתוח לפרוסקופי תציע במקרים רבים הקלה טובה וממושכת. נראה שבמיוחד עבור נשים המעוניינות לשפר את יכולתן להרות, הטיפול הניתוחי עדיף על הטיפול התרופתי, שכמעט תמיד פועל דווקא למנוע את הביוץ ואת הסיכוי להרות.

כפי שצוין לעיל, כל הטיפולים הקיימים מציעים הקלה של התסמינים במקרים רבים רק באופן זמני, ואינם נותנים ריפוי מלא של הבעיה. אנדומטריוזיס נוטה לחזור ולהופיע בשנית אחרי כל אחד מהטיפולים שתוארו לעיל. במקרים קיצוניים במיוחד ניתן לבצע, בנשים שסיימו את תוכנית הפריון שלהן, ניתוח להסרה ניתוחית של האיברים שמעורבים בנגעי אנדומטריוזיס, בעיקר כאשר הרקמה נמצאת באברי הרבייה (רחם, חצוצרות או שחלות).

כיצד אדע אם אני סובלת מאנדומטריזיס?

באם את סובלת מכאבים עזים בזמן הווסת או מכאבים בזמן קיום יחסים, הרי שמומלץ לפנות להתייעצות עם רופא נשים. הרופא ינסה להעריך האם התסמינים מהם את סובלת אכן אופייניים לאנדומטריוזיס, ומחייבים ברור נוסף. במהלך הבדיקה הגינקולוגית יכול הרופא להתרשם מגודל ומבנה הרחם והשחלות, מרגישות על פני השחלות ובעת הנעת הרחם, ומרגישות בעת לחץ באזור הרצועות שמאחורי הרחם. בדיקת האולטראסאונד הגינקולוגי משלימה את הבדיקה ומדגימה את מבנה הרחם והשחלות. הרופא יבסס את רמת החשד להימצאות אנדומטריוזיס על פי התסמינים שהאישה התלוננה עליהם ועל ממצאי הבדיקה הגינקולוגית ובדיקת האולטראסאונד.

במקרים שבהם יש קושי לאבחן את האנדומטריוזיס, ישקול הרופא ביצוע בדיקה יקרה ומתוחכמת יותר, תהודה מגנטית או MRI. בדיקת MRI מדגימה היטב את הרקמות הרכות של אזור האגן ולעיתים עוזרת בהדמיית המוקדים. בדיקת ה- MRI הינה הבדיקה המדויקת ביותר לאבחן "אדנומיויזיס", מצב בו רקמת רירית הרחם חדרה לדופן שריר הרחם. בדיקת דם למדידת רמות הסמן CA-125 עשויה אף היא לסייע באבחנה, מאחר והיא נוטה להיות גבוהה במקרים של אנדומטריוזיס.

הדרך היחידה, כיום, לאשר באופן חד משמעי את האבחנה של אנדומטריוזיס, הינה, כאמור, לפרוסקופיה. החדרת סיב אופטי דק דרך הטבור, בהרדמה כללית, מאפשרת סקירת חלל הבטן והאגן ומאפשרת לקיחת דגימה לבדיקה היסטולוגית. במהלך הבדיקה, ניתן לזהות בבירור את הרחם החצוצרות והשחלות, ניתן לזהות את מוקדי אנדומטריוזיס, דרגת פיזורם ודרגת החומרה של המחלה. במידה והמבצע מומחה בתחום, ניתן בשלב זה לטפל כירורגית במחלה.